Beruhigungsmittel ohne rezept in europa

Loperamid (Dimor, Imodium) wird seit mehreren Jahrzehnten in Apotheken zur Behandlung von Durchfall rezeptfrei verkauft. Bei normaler Anwendung ist Loperamid ein sicheres Medikament mit wenigen Nebenwirkungen.

Wirkmechanismus und Pharmakokinetik

Das Medikament übt seine Wirkung aus, indem es an Opioidrezeptoren im Darm bindet, wodurch die Freisetzung von Acetylcholin und Prostaglandinen gehemmt wird.

Dies führt zu einer verminderten Peristaltik. Loperamid ist ziemlich fettlöslich, aber bei normaler Dosierung ist die systemische Bioverfügbarkeit aufgrund des hohen First-Pass-Metabolismus sehr gering [1]. Loperamid ist auch ein Substrat für das Transportprotein P-Glykoprotein, das in der Darm- und Blutschranke vorkommt und Runneramid zurück in den Darm und aus dem zentralen Nervensystem pumpt. 

Der First-Pass-Metabolismus ist gesättigt, was zu einer erhöhten Bioverfügbarkeit führt [2-6].

Im Falle einer Überdosierung kann es daher zu zentralen Opioid-Effekten kommen, die zur Erreichung von Euphorie oder zur Selbstmedikation gegen Entzugserscheinungen infolge anderer Opioid-Missbräuche genutzt werden können. Viele Apotheken haben sich entschieden, Löperamid hinter der Theke zu lagern, um Diebstahl und Missbrauch zu verhindern.

In

der Literatur gibt es Fallberichte, in denen die wiederholte Einnahme großer Dosen zum Zwecke des Missbrauchs schwerwiegende kardiale Auswirkungen wie verlängerte QT-Intervalle, Torsade de Pointes oder andere ventrikuläre Arrhythmien und Herzstillstand provoziert hat [4-10].

Der Wirkmechanismus hinter den kardiotoxischen Wirkungen von Loperamid bei hohen und wiederholten Dosen ist nicht klar, aber es gibt Theorien, dass Natrium- und Kaliumkanäle blockiert sind [6, 10]. Im Zeitraum 2000-2013 erhielt das Giftinformationszentrum durchschnittlich zwei Anrufe pro Jahr wegen einer Überdosierung von Loperamid. In den Jahren 2014-2015 war die Zahl auf elf Anrufe pro Jahr gestiegen, und in den Jahren 2016-2018 wurde ein weiterer Anstieg auf 21 Fälle pro Jahr festgestellt.

In diesen Fällen ist auch ein Anstieg des wiederholten Missbrauchs der Substanz zu verzeichnen. Das National Board of Forensic Medicine meldete im Zeitraum 2014-2017 durchschnittlich sieben Todesfälle pro Jahr. Hier wird ein Fall von schwerer Herzrhythmusstörung vorgestellt, einschließlich wiederholter Episoden von Torsade de Pointes, nach dem Missbrauch von Loperamid.

Eine

berufstätige Frau in ihren 40ern hatte plötzlich zwei Ohnmachtsanfälle zu Hause, weshalb Angehörige einen Krankenwagen riefen.

Als sie in der Notaufnahme ankam, war sie wach. Das EKG zeigte einen unregelmäßigen Herzrhythmus, eine Erweiterung der QRS-Komplexe um 142 ms und eine QTc (korrigierte QT-Zeit) von 465 ms. Die Herzfrequenz betrug 80 Schläge/Minute und das S-Kalium 3,8 mmol/l. Der Patient wurde mit telemetrischer Überwachung aufgenommen. Geplant war eine CT-Untersuchung des Thorax, um eine Lungenembolie auszuschließen. In der Röntgenabteilung Der Patient reagiert plötzlich nicht mehr und ist pulslos.

Die Herz-Lungen-Wiederbelebung wurde gestartet und sie wachte nach einigen Einzelkompressionen auf. Es war keine EKG-Überwachung miteinander verknüpft. Nach der CT-Untersuchung wurde der Patient in die Herzabteilung überführt und 20 Minuten später zeigte die Telemetrieüberwachung zwei kurze Episoden von Torsade de Pointes (Abbildung 1). Der ersten Arrhythmie-Episode ging eine Bradykardie voraus und war selbstbeendend, während die zweite schnell auf den Sinusrhythmus defibrilliert wurde.

Eine Bolusdosis von Magnesium, 10 mmol, wurde intravenös verabreicht und dann eine Magnesiuminfusion, 6 mmol/Stunde. Nach einigen weiteren Stunden wurde prophylaktisch ein provisorischer Herzschrittmacher eingesetzt und die Frequenz auf 85 Schläge/Minute eingestellt. 

Am zweiten Tag des Krankenhausaufenthalts stellte sich heraus, dass die Frau seit etwa einem Jahr große Dosen Renner Amid eingenommen hatte, 3-10 Packungen täglich.

Dies bedeutet 48.160 Tabletten à 2 mg (96.320 mg) pro Tag, was 6-20 mal höher ist als die empfohlene Höchstdosis. Anfangs aufgegeben Patientin, dass sie Loperamid wegen Durchfall eingenommen hatte, aber zu einem späteren Zeitpunkt stellte sich heraus, dass die Einnahme eine Strategie war, die sie nach einer Zeit des übermäßigen Konsums von Citodon aus dem Internet übernommen hatte. Der Zusammenhang zwischen der langfristigen Einnahme großer Dosen von Loperamid und Torsade de Pointes wurde durch Kontakt mit dem schwedischen Giftinformationszentrum bestätigt, das empfahl, den Herzschrittmacher auf eine Frequenz von 90 Schlägen/Minute einzustellen, bis sich der Spontanpuls und die QTc-Zeit normalisiert hatten, und S-K, S-Ca und S-Mg im oberen Teil der Referenzbereiche zu halten.

An Tag 3 des Herzschrittmachers wurde eine normale QRS-Zeit beobachtet, aber eine verbleibende T-Wellen-Negativisierung und eine verlängerte QTc-Zeit.

An Tag 4 war das gleiche EKG-Bild wie am Vortag zu sehen, aber am Nachmittag trat eine Episode von Torsade de Pointes auf, bei der der Overdrive-Herzschrittmacher die Herzrhythmusstörung nicht hatte, sondern ein Anästhesist gerufen wurde.

Als Propofol vor der Defibrillation verabreicht wurde, sprang der Herzschrittmacher ein und brach die Herzrhythmusstörung. An Tag 6 wurde ein neuer Versuch unternommen , um den Herzschrittmacher auszuschalten. Das EKG zeigte einen Sinusrhythmus. Am späten Nachmittag verlor die Frau plötzlich das Bewusstsein, und es wurde wieder eine typische Torsade de Pointes gesehen. Die Herzschrittmacherfrequenz wurde auf 90 Schläge/Minute erhöht, wodurch die Herzrhythmusstörung unterbrochen wurde und die Frau einen tragenden Schrittmacherrhythmus bekam und aufwachte.

An den Tagen 7 bis 8 hatte der Herzschrittmacher eine konstante Frequenz von 90 Schlägen/Minute. An Tag 9 wurde die Schrittmacherfrequenz auf 40 Schläge/Minute reduziert, danach wechselte der Patient zu einem norm seltenen Sinusrhythmus. S-K betrug 4,5 mmol/l. Der Herzschrittmacher war später am Tag unkompliziert. Die Frau wurde am 11. Tag nach zwei Tagen mit einem ungestörten Herzschlag nach Hause entlassen. Der Kontakt zur Suchthilfe wurde hergestellt, weil die Frau motiviert war, sich Hilfe bei ihren Suchtproblemen zu holen.

Diskussion

Das schwedische Giftinformationszentrum wurde kürzlich zu zwei weiteren Patienten konsultiert, die über mehrere Wochen hinweg wiederholt eine Überdosis Loperamid eingenommen hatten und die eine verlängerte QTc-Zeit und wiederholte Ausbrüche von Loperamid zeigten.

Torsade de pointes. Alle diese Fälle erforderten aufgrund wiederkehrender Arrhythmie-Episoden eine mehrtägige Überwachung und Behandlung. Das schwedische Giftinformationszentrum hat nun Loperamid in die Liste der Hochrisikomedikamente gegen diese Herzrhythmusstörungen aufgenommen, zu denen auch Methadon und Sotalol gehören [11, 12]. Ein adäquates Management von Patienten mit toxischem Long-QT-Syndrom wurde in Läkartidningen 2013 beschrieben [11].

Die Behandlung der toxininduzierten Torsade de pointes besteht aus intravenöser Magnesiumverabreichung, Kaliumsubstitution auf das obere Referenzniveau und Maßnahmen zur Erhöhung der Herzfrequenz (Atropin, Isoprenalin oder Herzschrittmacher). Eine Defibrillation ist nur bei anhaltender pulsloser Arrhythmie indiziert [11].

Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat auf die Risiken einer Überdosierung von Loperamid aufmerksam gemacht und die Hersteller im Jahr 2017 aufgefordert, der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels einen Warntext hinzuzufügen [13, 14].

Das Giftinformationszentrum möchte auf das Vorkommnis von Misshandlungen und Erinnern Sie sich an das Risiko schwerer und wiederkehrender Herzrhythmusstörungen im Falle einer wiederholten Überdosierung. Die betroffenen Patienten benötigen häufig langfristige Herzrhythmusstörungen, Überwachung und Behandlung im Krankenhaus. Die schwedische Ärzteschaft wird aufgefordert, sich bei Verdacht auf ähnliche Fälle an das schwedische Giftinformationszentrum zu wenden und auch Nebenwirkungen zu melden.

Das schwedische Giftinformationszentrum und die Medizinprodukteagentur beobachten die Entwicklungen im Rahmen der routinemäßigen Arbeit zur Arzneimittelsicherheit genau.

Mögliche Verbindungen oder Interessenkonflikte: Keine angegeben.